Príloha č. 4              
                                                                                     k výnosu  č. 29775/2007-ll/1                                                                                                                                                       

(Vzor)

Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na výkon  osobitného príjemcu dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi

Identifikácia žiadateľa - obec	
Názov žiadateľa - obce		
IČO		
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		web stránka		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu)		

Bankové spojenie 		
Číslo účtu a kód banky		

Žiadateľ je ku dňu uplatnenia tejto žiadosti osobitným príjemcom podľa zákona                 č. 599/2003 Z.Z. o pomoci v hmotnej núdzi a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

a)  ..................... (uvedie sa počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov,    u ktorých  sa   viac ako polovica finančných prostriedkov použije na vecné plnenie,

Zoznam posudzovaných osôb
Meno	Priezvisko	Rodné číslo	Adresa	Suma	

					

					

Spolu		
 podľa potreby sa  rozšíri  počet riadkov

b)   ..................... (uvedie sa počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov, ktorým sa viac ako polovica finančných prostriedkov použije na priamu výplatu finančných prostriedkov najmenej v troch výplatných termínoch.

Zoznam posudzovaných osôb
Meno	Priezvisko	Rodné číslo	Adresa	Suma	

					

					

Spolu		
 podľa potreby sa  rozšíri  počet riadkov

Celková požadovaná suma na dotáciu na výkon  osobitného príjemcu dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi		

Vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 

V ......................  dňa ......................

		
	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa