Príloha č. 4
                         k výnosu  č. 29775/2007-II/1

                                                (Vzor)

Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na výkon  osobitného príjemcu 

Identifikácia žiadateľa 	
Názov obce		
IČO		
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		Označenie web stránky		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 		
Číslo účtu a kód banky		

1. Žiadateľ je ku dňu uplatnenia tejto žiadosti osobitným príjemcom podľa zákona                 č. 599/2003 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

a)  ..................... (uvedie sa počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov,    u ktorých  sa   viac ako polovica finančných prostriedkov použije na vecné plnenie,

Zoznam posudzovaných osôb
Meno	Priezvisko	Rodné číslo	Adresa trvalého pobytu	Suma	

					

					

Spolu		
 podľa potreby sa  rozšíri  počet riadkov

b)   ..................... (uvedie sa počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov, ktorým sa viac ako polovica finančných prostriedkov použije na priamu výplatu finančných prostriedkov najmenej v troch výplatných termínoch.
Zoznam posudzovaných osôb
Meno	Priezvisko	Rodné číslo	Adresa trvalého pobytu	Suma	

					

					

Spolu		
 podľa potreby sa  rozšíri  počet riadkov

2. Žiadateľ je ku dňu uplatnenia tejto žiadosti osobitným príjemcom pre štátne sociálne dávky podľa zákona č. 235/1998 Z. z. o príspevku pri narodení dieťaťa, o príspevku rodičom, ktorým sa súčasne narodili tri deti alebo viac detí alebo ktorým sa v priebehu dvoch rokov opakovane narodili dvojčatá a ktorým sa menia ďalšie zákony v znení neskorších predpisov.

Zoznam detí
Meno	Priezvisko	Rodné číslo	Adresa trvalého pobytu	Druh štátnej sociálnej dávky*	Suma	

						

						
Spolu			
 podľa potreby sa  rozšíri  počet riadkov
    * príspevok pri narodení dieťaťa, príplatok k príspevku pri narodení dieťaťa, príspevok rodičom

3. Žiadateľ je ku dňu uplatnenia tejto žiadosti osobitným príjemcom pre prídavok na dieťa a príplatok k prídavku na dieťa podľa § 12 ods. 1 písm. b) a § 12 ods. 2 zákona                 č. 600/2003 Z. z. o prídavku na dieťa a o zmene a doplnení zákona č. 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov 

Zoznam oprávnených osôb
Meno	Priezvisko	Rodné číslo	Adresa trvalého pobytu 	Suma	

					

					
Spolu		
 podľa potreby sa  rozšíri  počet riadkov

Celková požadovaná suma na dotáciu na výkon  osobitného príjemcu 		

Vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 

		
	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa	

V ......................  dňa ......................