Príloha č. 3              
                                                                                     k výnosu č. 29775/2007-ll/1                                                                                                                                                       

(Vzor)

Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na humanitnú starostlivosť (pre fyzickú osobu)

Identifikácia žiadateľa 	
Meno a priezvisko žiadateľa		
Adresa trvalého alebo prechodného pobytu (ulica, číslo)		
PSČ		
Okres		Mesto/ Obec 		
Číslo telefónu		Kraj		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky		

Požadovaná suma dotácie 		
Odôvodnenie žiadosti	

Vyhlásenie  žiadateľa 
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 
Súhlasím so spracúvaním a sprístupňovaním mojich osobných údajov na účel poskytnutia dotácie. 

V ......................  dňa ......................

                                                                       .........................................
                 
                                                                                podpis žiadateľa
                    
Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na humanitnú starostlivosť (pre právnickú osobu)

Identifikácia žiadateľa 	
Názov žiadateľa		
IČO		
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ 		Mesto/ Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		web stránka		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky		

Požadovaná suma dotácie		
Odôvodnenie žiadosti	

Vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 

V ......................  dňa ......................

		
	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa