Príloha č. 2 
                                                                                   k výnosu  č. 29775/2007-ll/1                                                                                                                                                       

(Vzor)

Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na podporu rozvoja sociálnych služieb a na podporu vykonávania opatrení sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately

Názov projektu	

Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia ▪		
▪ uvedie sa konkrétne ustanovenie  výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky     č. 29775/ 2007-ll/1 v znení výnosu MPSVR SR č. 23609/2008-II/1,  na ktoré sa viaže žiadosť o poskytnutie dotácie ( napríklad  § 2 ods. 1 písm. a) druhý bod výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR č. 29775/2007-ll/1 v znení výnosu MPSVR SR č. 23609/2008-II/1)

1. Informácie o žiadateľovi

1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
Právna forma		
IČO		
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ		Mesto /Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		web stránka		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

1.2.Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky		

1.3. Osoba zodpovedná za projekt	
Meno, priezvisko, titul a funkcia v organizácii žiadateľa		
Pracovisko, osoby zodpovednej za projekt, ak nie je zamestnancom žiadateľa		
Adresa pracoviska 		
Číslo telefónu/faxu		E-mailová adresa		

1.4. Stručný opis činnosti žiadateľa	
Popíše sa  hlavné zameranie činnosti organizácie, súčasný personálny a ekonomický  stav organizácie. 
Vyšší územný celok a obec poskytujú informácie o  organizácii, ktorá má byť predmetom financovania, a ktorá je v ich zriaďovateľskej pôsobnosti.

	

2. Informácie o projekte

2.1. Miesto realizácie  projektu ▪	
Názov právneho subjektu, v ktorom  má byť predmet financovania realizovaný 		
Právna forma 		IČO		
Kontaktná adresa		
Mesto/obec 		PSČ		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu 		Číslo telefónu/faxu		
▪ vyplní sa  v prípade, ak predmet financovania  bude realizovaný v právnom subjekte v zriaďovateľskej pôsobnosti žiadateľa, ak tento právny subjekt nemôže byť žiadateľom o dotáciu

2.2 Náklady na projekt	
Celkové náklady v eurách	Suma požadovaná z  MPSVR SR	Vlastné zdroje	Iné zdroje	
	100 %		%		%		%	
Z toho : bežné								
             kapitálové								

2.3. Iné zdroje financovania  – špecifikácia zdrojov financovania (vrátane zdrojov z Európskej únie)	
Názov subjektu, ktorý spolufinancuje projekt 	suma	% 	

			
			
 uvedie sa  % z celkových nákladov
 v prípade potreby sa rozšíri počet riadkov

2.4  Finančné prostriedky pridelené  žiadateľovi pre právny subjekt uvedený v bode 2.1  zo štátnych zdrojov SR  v predchádzajúcich troch  rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol finančné prostriedky	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				
-  v prípade potreby sa rozšíri počet riadkov

2.5 Obdobie  realizácie projektu 	
Začiatok realizácie projektu	Skončenie realizácie projektu	Dĺžka trvania realizácie projektu v mesiacoch	

3. Podrobný opis projektu

3.1	Účel projektu  	
Stručný popis súčasnej  situácie, konkrétneho stavu a problému, ktorý  sa má  projektom vyriešiť. Stručne sa popíše analýza  problémov a vonkajších faktorov, ktoré môžu ovplyvniť realizáciu projektu.  

	

3.2 Cieľ projektu 	
Definuje sa hlavný cieľ a čiastkové ciele projektu (čo sa má  projektom dosiahnuť, formy a metódy  riešenia).

	

3.3 Cieľová skupina projektu a odôvodnenie jej výberu. Potreby cieľovej skupiny.	
Uvedie sa  konkrétna cieľová skupina v súlade s prioritami výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR č. 29775/2007-ll/1 v znení výnosu MPSVR SR č. 23609/2008-II/1.  a počet osôb, pre ktoré bude projekt realizovaný, uvedie sa charakteristika  cieľovej skupiny a stručne sa odôvodní, prečo bude projekt realizovaný práve pre uvedenú skupinu.

4. Rozpočet projektu 

4.1. Podrobný rozpočet projektu v eurách	
Položka   	Celkové
náklady
projektu	Vlastné zdroje	Iné zdroje	Z dotácie MPSVR SR	
BEŽNÉ VÝDAVKY					
Mzdy a platy					
Poistné a príspevok do poisťovní					
Cestovné výdavky					
Materiálové vybavenie					
Rutinná a štandardná údržba 					
Služby 					
Služby -odmeny zamestnancov 
z mimopracovného 
pomeru ( dohody) 					
Iné služby – podrobný rozpis 					
KAPITÁLOVÉ VÝDAVKY					
Nákup strojov, prístrojov, zariadení, techniky a náradia 					
Nákup dopravných  prostriedkov					
Rekonštrukcia a modernizácia  stavieb 					
CELKOVÉ NÁKLADY PROJEKTU					

 položky sa podrobne rozpíšu 
- odstránia sa  položky, ktoré nie sú súčasťou rozpočtu projektu 
- v prípade potreby sa rozšíri  počet riadkov o ďalšie položky, až do výšky celkových nákladov projektu

4.2 Udržateľnosť projektu	
Stručne sa popíšu  aktivity, ktoré budú pokračovať po skončení financovania projektu z dotácie Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR, prípadne aké ďalšie aktivity budú nadväzovať na projekt, ako budú využité výstupy z projektu v ďalších troch rokoch
a ako bude finančne zabezpečená udržateľnosť aktivít projektu (prípadne náklady na prevádzku zariadenia)  po skončení podpory z Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny  SR

	

Projektový spis ( žiadosť a všetky prílohy, originál a jedna kópia) sa predkladá Ministerstvu práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky vo viazanej (hrebeňovej) forme. 

Vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 

V ............................  dňa.............................

	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa