Príloha č.1
                                                                                     k výnosu  č. 29775/2007-ll/1                                                                             

                                                   (Vzor)

Žiadosť o poskytnutie dotácie
na rekondično-rehabilitačné pobyty a integračné pobyty, na programy sociálnej rehabilitácie, na tvorbu a vydávanie časopisov a nepravidelných periodík, na členstvo  v medzinárodných organizáciách a na financovanie časti prevádzkových nákladov reprezentatívnych občianskych združení

Názov projektu	

Označenie účelu, na ktorý sa dotácia žiada ▪		
▪ uvedie sa konkrétne ustanovenie výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky     č. 29775/ 2007-ll/1 v znení výnosu MSPVR SR č. 23609/2008-II/1 , na ktoré sa viaže žiadosť o poskytnutie dotácie (napríklad § 1 ods. 2  výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR č. 29775/2007-ll/1 v znení výnosu č. 23609/2008-II/1)
1. Informácie o žiadateľovi

1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
Právna forma		
IČO	                                                 	
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ 		Mesto/ Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		web stránka		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

1.2. Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky		

1.3. Osoba zodpovedná za projekt	
Meno, priezvisko a titul a funkcia v organizácii žiadateľa		
Pracovisko osoby zodpovednej
za projekt, ak nie je zamestnancom žiadateľa		
Adresa pracoviska 		
Číslo telefónu/faxu		e-mailová adresa		

1.4. Stručný opis činnosti žiadateľa 	
Popíše sa hlavné zameranie činnosti  organizácie, súčasný personálny a ekonomický stav organizácie, dátum registrácie.

	

2. Informácie o projekte

2.1. Náklady na projekt – bežné výdavky	
Celkové náklady v eurách	Suma požadovaná z  MPSVR SR	Vlastné zdroje	Iné zdroje	
	100 %		..%		..%		..%	

2.2. Finančné prostriedky pridelené  žiadateľovi zo štátnych zdrojov SR  v predchádzajúcich troch rokoch	
Názov subjektu, ktorý poskytol  finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				
				
▪ v prípade potreby sa rozšíri počet riadkov

2.3. Obdobie  realizácie projektu	
Začiatok realizácie projektu	Skončenie realizácie projektu	Dĺžka trvania realizácie projektu v mesiacoch	

3. Podrobný popis projektu

3.1. Účel projektu  	
Stručný popis  súčasnej  situácie,  konkrétneho stavu a problému, ktorý  sa  má projektom vyriešiť. Stručne sa popíše analýza  problémov a vonkajších  faktorov, ktoré môžu ovplyvniť realizáciu projektu. 

3.2. Cieľ projektu 	
Definuje sa  hlavný cieľ a čiastkové ciele projektu (čo sa má  projektom dosiahnuť).

3.3. Cieľová skupina projektu a odôvodnenie jej výberu. Potreby cieľovej skupiny	
Uvedie sa  konkrétna cieľová skupina v súlade s prioritami výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR č. 29775/2007-ll/1v znení výnosu MPSVR SR č. 23609/2008-II/1  a počet osôb, pre ktoré bude projekt realizovaný, uvedie sa  charakteristika  cieľovej skupiny a stručne sa odôvodní, prečo bude projekt realizovaný práve pre uvedenú skupinu.

4. Rozpočet projektu  - bežné výdavky

4.1. Podrobný rozpočet projektu v eurách	
Položka   	Celkové
náklady
projektu	Vlastné zdroje	Iné zdroje	Z dotácie MPSVR SR	
Mzdy a platy  					
Poistné a príspevok do poisťovní 					
Poštové služby a telekomunikačné služby  					
Kancelársky materiál   					
Tlačiarenské služby 					
Prekladateľské  a tlmočnícke  služby 					
Služby - odmeny zamestnancov z mimopracovného  pomeru
 ( dohody) 					
Členské príspevky					
Cestovné výdavky					
Stravné 					
Ubytovanie 					
Materiálové vybavenie					
CELKOVÉ NÁKLADY PROJEKTU					
 položky sa podrobne  rozpíšu 
- odstránia sa  položky, ktoré nie sú súčasťou rozpočtu projektu 

4.2. Podrobný rozpočet projektu v eurách (na účely dotácie podľa §1 ods.5 výnosu Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR č. 29775/2007-ll/1 v znení výnosu 23609/2008-II/1)	
Položka	Náklady projektu	Vlastné zdroje	Iné zdroje	Z dotácie ministerstva	
Energie					
Vodné, stočné					
Poštové služby a telekomunikačné služby					
Kancelársky materiál					
Čistiaci, hygienický a dezinfekčný materiál					
Komunikačné siete					
Nájomné 					
Odvoz odpadov					
CELKOVÉ NÁKLADY PROJEKTU					

Projektový spis (žiadosť a všetky prílohy, originál a jedna kópia) sa predkladá Ministerstvu práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky vo viazanej (hrebeňovej) forme. 

Vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 

V ............................  dňa.............................

		
	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa