Príloha č. 5             
                                                                                     k výnosu  č. 29775/2007-ll/1                                                                                                                                                                                     

(Vzor)

Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na stravu

Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa 		
IČO		
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ 		Mesto/ Obec 		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		web stránka		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky		

Identifikácia predškolského zariadenia alebo školy	
Názov predškolského zariadenia alebo školy 		
IČO		
Adresa (ulica, číslo)		
PSČ 		Mesto/ Obec  		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
E-mailová adresa		web stránka
		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Požadovaná dotácia  na stravu	
Celkový počet detí, ktoré navštevujú  predškolské zariadenie alebo školu ku dňu podania žiadosti                                                                                              		
Z toho počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu		
Celková požadovaná suma na dotáciu na stravu
		
Cena stravného lístka v čase podania žiadosti (obed)		
Cena stravného lístka v čase podania žiadosti (iné jedlá)▪		
Cena stravného lístka pre rodiča v prípade priznania dotácie na stravu (obed) 		
Cena stravného lístka pre rodiča v prípade priznania dotácie na stravu (iné jedlá)▪ 		
▪ uvedie sa samostatne každé iné jedlo, podľa potreby sa rozšíri počet riadkov

Vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý boli poskytnuté. 

V ............................  dňa .............................

		
	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa