„Príloha č. 3
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						 v znení neskorších predpisov

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu výchovy k stravovacím návykom dieťaťa 
A.	Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Telefónne číslo		Faxové číslo		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu v banke alebo pobočke zahraničnej banky v tvare IBAN		

B.	Identifikácia materskej školy alebo základnej školy*	
Názov materskej školy alebo základnej školy 	

Kód materskej školy alebo základnej školy
podľa registra škôl a školských zariadení		
Sídlo materskej školy alebo základnej školy	Ulica a číslo domu 		
PSČ 		Obec 		
Okres		Kraj		
Telefónne číslo		Faxové číslo		
Webové sídlo		E-mailová adresa 		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		
Počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu 		
z toho	počet detí podľa § 4 ods. 3 písm. a) zákona		
	počet detí podľa § 4 ods. 3 písm. b) zákona		
	počet detí podľa § 4 ods. 3 písm. c) zákona		
	počet detí podľa § 4 ods. 3 písm. d) prvého bodu zákona		
	počet detí podľa § 4 ods. 3 písm. d) druhého bodu zákona		
*časť B sa vypĺňa za každú školu alebo školské zariadenie zvlášť

C.  Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti o poskytnutie dotácie na podporu výchovy k stravovacím návykom dieťaťa a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.

V .....................................  dňa.............................

	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa	
Odtlačok pečiatky žiadateľa