Príloha č. 1 
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
		 v znení vyhlášky č. 462/2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu rozvoja sociálnych služieb a dotácie na podporu vykonávania opatrení sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately

Označenie druhu dotácie*	
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z. v znení zákona č... /2012 Z. z.;  napr. § 3 ods. 1 písm. h)]		
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa; meno, priezvisko, titul, dátum narodenia, ak je žiadateľom fyzická  osoba 		
Právna forma**		
IČO**		
Sídlo (adresa***)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko  a titul štatutárneho zástupcu**		
*dotácia na podporu rozvoja sociálnych služieb podľa § 2 písm. a) alebo dotácia na podporu vykonávania opatrení sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately podľa § 2 písm. b)
**nevypĺňa sa, ak je žiadateľom fyzická osoba  
***miesto trvalého pobytu alebo prechodného pobytu,  ak je žiadateľom fyzická osoba

1.2.  Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

1.3.  Fyzická osoba, ktorá  za žiadateľa o dotáciu zodpovedá za uskutočňovanie aktivít a činností súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada dotácia   	
Meno, priezvisko a titul 		
Funkcia		
Pracovisko (adresa)		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

1.4.  Stručný opis činnosti žiadateľa 	
(Uvedie sa najmä rok vzniku žiadateľa, hlavné zameranie jeho činnosti, aktuálne priestorové podmienky, personálne podmienky, materiálne podmienky a finančné podmienky. Vyšší územný celok a obec poskytuje informácie o zariadení sociálnych služieb alebo zariadení  sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, za ktoré žiada o poskytnutie dotácie.)  

	
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov  v predchádzajúcich troch rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol  finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				
				
2. Informácie o uskutočňovaní aktivít a činností súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada dotácia 

2.1.  Miesto uskutočňovania aktivít a činností   	
2.1.a)	Názov zariadenia sociálnych služieb alebo zariadenia sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, ak je miestom uskutočňovania aktivít a činností 		
	Právna forma 		
	IČO		
	Sídlo (adresa)		
	PSČ 		Obec		
	Okres		Kraj		
	Číslo telefónu		Číslo faxu		
	Webové sídlo 		E-mailová adresa		
	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		
2.1.b)	Označenie iného miesta, ak nie je miestom uskutočňovania aktivít a činností zariadenie podľa 2.1.a)		

2.2. Cieľ/Ciele uskutočňovania aktivít a činností 	
 (Uvedie sa  konkrétny  cieľ/ciele  podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)  

	

2.3. Cieľová skupina 	
(Uvedie sa cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa budú poskytovať aktivity a činnosti súvisiace s účelom, na ktorý sa žiada dotácia, a odôvodní sa výber cieľovej skupiny.)

	

2.4. Opis priebehu aktivít a činností  	

(Uvedie sa podrobný opis priebehu aktivít a činností, na ktoré sa žiada dotácia, vrátane bližšieho popisu jednotlivých aktivít a činností a ich previazanosti s vymedzeným cieľom, potrebami a záujmami cieľovej skupiny.)

2.5. Časový harmonogram  uskutočňovania aktivít a činností   	
Začiatok  uskutočňovania aktivít a činností 	Skončenie   uskutočňovania aktivít a činností 	Dĺžka trvania   uskutočňovania aktivít a činností 	

2.6. Výdavky  na aktivity a činnosti súvisiace s účelom, na ktorý sa žiada dotácia  	
	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
	eur	100 %	eur	    %	eur	    %       	
V členení:	
Bežné výdavky	eur	eur	 eur	
Kapitálové výdavky	eur	eur	eur	

 2.7. Rozpočet  	
Položka  	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
Bežné výdavky				
Mzda alebo plat zamestnanca				
Odmena zamestnanca z mimopracovného pomeru
(dohoda o vykonaní práce a dohoda o pracovnej činnosti)				
Poistné a príspevok do poisťovní				
Materiálové vybavenie				
Rutinná a štandardná údržba 				
Cestovné náhrady na účely dotácie podľa §3 ods. 1 písm. j)				
Kapitálové výdavky				
Nákup strojov, prístrojov, zariadení, techniky a náradia				
Nákup dopravných prostriedkov				
Rekonštrukcia a stavebné úpravy				
Celkové výdavky				

2.8. Komentár k rozpočtu 	

	

2.9.  Udržateľnosť aktivít a činností   	
(Stručne  sa opíše spôsob,  akým sa zabezpečí udržateľnosť aktivít a činností  po skončení financovania dotáciou a z akých zdrojov, prípadne aké ďalšie aktivity a činnosti budú nadväzovať, ako sa využijú výstupy  v ďalších troch rokoch a ako bude finančne zabezpečená udržateľnosť aktivít a činností.)

	

3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa/ fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba

        Vyhlasujem, že aktivity a činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti o dotáciu, nebudú duplicitne financované z iných zdrojov.

   V .....................................  dňa.............................
		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa/fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba 	

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa/ fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba