Príloha č. 7
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						v znení vyhlášky č. 462/2012 Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu edičnej činnosti

Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona 
č. 544/2010 Z. z. v znení zákona č. 392/2012 Z. z. napr. § 8 ods. 1 písm. a), ods. 2 písm. a) a e)]		
1. Informácie o žiadateľovi

1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
Právna forma		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

1.2.  Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

1.3.   Fyzická osoba, ktorá za žiadateľa o dotáciu zodpovedá za  uskutočňovanie činností súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada  dotácia	
Meno, priezvisko a titul 		
Funkcia		
Pracovisko (adresa)		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

1.4.  Stručný opis činnosti žiadateľa 	
(Uvedie sa najmä rok vzniku žiadateľa, hlavné zameranie jeho činnosti, aktuálne personálne, materiálne a finančné podmienky, počet členov.)

	

1.5.   Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov  v predchádzajúcich troch rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol  finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				

2. Informácie o činnostiach súvisiacich s poskytnutím dotácie 

2.1. Cieľ/Ciele činností 	
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.) 

	

2.2.  Cieľová skupina 	
(Uvedie sa cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa budú uskutočňovať činnosti súvisiace s poskytnutím dotácie a odôvodní sa výber cieľovej skupiny.)

	

2.3.  Opis činnosti	
(Uvedie sa miesto uskutočňovania činností, podrobný rozpis činností, ich priebeh a previazanosť na vymedzený cieľ a cieľovú skupinu. Uvedú sa bližšie informácie k formátu časopisu alebo periodika, a to počet strán a farebnosť strán pri tlačených formátoch, časový rozsah pri zvukovom formáte. Pri elektronických časopisoch alebo elektronických periodikách sa uvedie URL adresa, na ktorej budú časopis alebo periodikum uverejnené.)

	

2.4. Časový harmonogram uskutočňovania činnosti	
Začiatok   uskutočňovania   činnosti	Skončenie  uskutočňovania    činnosti	Dĺžka trvania  uskutočňovania činnosti	

2.5.  Výdavky na činnosti – bežné výdavky	
Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie 	
	100 %		       %		       %	

 2.6. Rozpočet  	
Položka  	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
Mzda alebo plat zamestnanca				
Odmena zamestnanca z mimopracovného pomeru
(dohoda o vykonaní práce a dohoda o pracovnej činnosti)				
Poistné a príspevok do poisťovní				
Kancelársky materiál				
Tlačiarenské služby				
Služby súvisiace s prevádzkou elektronických časopisov 
a periodík				
Iné (hradené len z vlastných alebo iných zdrojov)				
Celkové výdavky				

2.7. Komentár k rozpočtu 	
(Uvedie sa aj príjem z inzercie a reklamy, predplatné a celková nákladovosť na 1 kus časopisu.) 

	

3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa
       
Vyhlasujem, že činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V .....................................  dňa.............................

		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa