Príloha č. 9
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						v znení vyhlášky č. 462/2012 Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu humanitárnej pomoci podľa 
§ 9 ods. 3 a 4 zákona – právnické osoby

Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia (uvedie sa konkrétny  názov humanitárnej aktivity a činnosti; napr. potravinová pomoc a ošatenie  obetiam povodne)		
1. Informácie o žiadateľovi

1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
Právna forma		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

1.2.  Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

1.3.   Fyzická osoba, ktorá za žiadateľa o dotáciu zodpovedá za  uskutočňovanie aktivít a činností súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada  dotácia	
Meno, priezvisko a titul 		
Funkcia		
Pracovisko (adresa)		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		
1.4.  Stručný opis aktivít a činnosti žiadateľa 	
(Uvedie sa najmä rok vzniku žiadateľa, hlavné zameranie jeho činnosti, aktuálne personálne, priestorové, materiálne a finančné podmienky)

	

1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov  v predchádzajúcich troch rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol  finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				

2. Informácie o aktivitách a činnostiach súvisiacich s poskytnutím dotácie 

2.1.   Cieľ/Ciele aktivít a činností	
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.) 

	

2.2.  Cieľová skupina 	
(Uvedie sa  cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa budú uskutočňovať aktivity a  činnosti súvisiace s účelom, na ktorý sa žiada dotácia,  a   odôvodní sa výber cieľovej skupiny.)

	

2.3. Opis aktivít a činností	
 (Uvedie sa miesto uskutočňovania aktivít a činností, podrobný rozpis aktivít a činností, ich priebeh a previazanosť na vymedzený cieľ a cieľovú skupinu.)

	

2.4.  Časový harmonogram uskutočňovania aktivít a činností	
Začiatok uskutočňovania aktivít a činností	Skončenie uskutočňovania aktivít a činností	Dĺžka trvania uskutočňovania aktivít a činností	

2.5. Výdavky na aktivity a činnosti – bežné výdavky	
Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie 	
eur	100 %	eur	       %	eur	       %	

 2.6. Rozpočet  	
Položka  	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
Bežné výdavky				

				

				

				
Celkové výdavky				

2.7. Komentár k rozpočtu 	

3. Čestné vyhlásenie štatutárneho orgánu žiadateľa
        Vyhlasujem, že aktivity a činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov. 

  V .....................................  dňa.............................
		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa.