Príloha č. 5
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						v znení vyhlášky č. 462/2012 Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu rekondičných aktivít

Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z. v znení zákona č... /2012 Z. z.;  napr. § 6 ods. 1 písm. a), § 6 ods.  2 písm. b) alebo § 6 ods. 2 písm. f)]		
1. Informácie o žiadateľovi

1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
Právna forma		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

1.2.  Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

1.3.   Fyzická osoba, ktorá za žiadateľa o dotáciu zodpovedá za  uskutočňovanie aktivít súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada  dotácia	
Meno, priezvisko a titul 		
Funkcia		
Pracovisko (adresa)		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

1.4.  Stručný opis činnosti žiadateľa 	
(Uvedie sa najmä rok vzniku žiadateľa, hlavné zameranie jeho činnosti, aktuálne personálne, materiálne   a finančné podmienky, počet členov.)

	
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov  v predchádzajúcich troch rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol  finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				

2. Informácie o uskutočňovaní aktivít súvisiacich s poskytnutím dotácie 

2.1. Cieľ/Ciele uskutočňovaných aktivít 	
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.) 

	

2.2.  Cieľová skupina 	
[Uvedie sa cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa budú uskutočňovať alebo zabezpečovať  aktivity súvisiace s účelom, na ktorý sa  žiada dotácia,  a odôvodní sa výber cieľovej skupiny, Osobitne sa uvedie počet fyzických osôb s ťažkým zdravotným postihnutím, počet fyzických osôb s ťažkým zdravotným postihnutím odkázaných na sprievodcu a počet sprievodcov a osôb uvedených  v § 6 ods. 2 písm. a) a b)]

	

2.3.  Opis aktivít	
(Pri aktivitách podľa § 6 ods. 1 písm. a) sa uvedie miesto uskutočňovania aktivít, podrobný rozpis aktivít, ich priebeh a previazanosť na vymedzený cieľ a cieľovú skupinu, pri aktivitách podľa §  6 ods. 1 písm. b) sa uvedie podrobný opis predpokladaných rekondičných pobytov vrátane aktivít, ktoré majú byť jeho súčasťou, ich previazanosť na vymedzený cieľ a cieľovú skupinu, spôsob zabezpečenia rekondičných pobytov, spôsob zabezpečenia splnenia podmienky podľa § 6 ods. 5 druhej vety a predpokladaný spôsob priebežného sledovania kvality zabezpečených alebo sprostredkovaných rekondičných pobytov.)

	

2.4. Časový harmonogram uskutočňovania aktivít podľa § 6 ods. 1 písm. a)	
Začiatok   uskutočňovania  aktivít	Skončenie  uskutočňovania   aktivít	Dĺžka trvania  uskutočňovania aktivít	

2.5.  Výdavky na aktivity – bežné výdavky	
Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie 	
	100 %		       %		       %	

 2.6. Rozpočet  	
Položka  	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
Mzda alebo plat zamestnanca*				
Odmena zamestnanca * z mimopracovného pomeru
(dohoda o vykonaní práce a dohoda o pracovnej činnosti)				
Poistné a príspevok do poisťovní*				
Cestovné náhrady*				
Materiálové vybavenie*				
Iné (hradené len z vlastných alebo iných zdrojov)				
Celkové výdavky				
* nevypĺňa žiadateľ, ktorý žiada o dotáciu podľa § 6 ods. 1 písm. b) zákona  č. 544/2010 Z. z. v znení zákona č... /2012 Z. z.

2.7. Komentár k rozpočtu 	
(Pri cestovných náhradách sa uvedú osobitne náklady na cestovné výdavky, výdavky na ubytovanie a na stravné.) 

	

3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa
        Vyhlasujem, že aktivity, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V .....................................  dňa.............................

		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa