Príloha č. 10 
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						v znení vyhlášky č. 462/2012  Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu rodovej rovnosti 

Označenie druhu dotácie
	
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z. v znení zákona č... /2012 Z. z., napr. § 9a ods. 1 písm. a) až e)]		
1.	 Informácie o žiadateľovi

1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa
		
Právna forma
		
IČO
		
Sídlo (adresa)
		
PSČ
		Obec		
Okres
		Kraj		
Číslo telefónu
		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

1.2. Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

1.3. Fyzická osoba, ktorá za žiadateľa o dotáciu zodpovedá za uskutočňovanie aktivít a činností súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada dotácia	
Meno, priezvisko a titul 		
Funkcia		
Pracovisko (adresa)		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

1.4. Stručný opis aktivít činnosti žiadateľa 	
(Uvedie sa najmä rok vzniku žiadateľa, hlavné zameranie jeho činnosti, aktuálne personálne, priestorové, materiálne a finančné podmienky, počet členov, ktoré združuje, stručné zameranie jeho činnosti na dosiahnutie rodovej rovnosti a podporu uplatňovania zásady rovnakého zaobchádzania na základe pohlavia alebo rodu.)

	
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov a z prostriedkov EÚ v predchádzajúcich troch rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Zdroje ŠR/zdroje EÚ/zdroje ŠR a EÚ	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

					

2.	 Informácie o aktivitách a činnostiach súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada dotácia

2.1. Cieľ/Ciele uskutočňovania aktivít a činností 	
(Uvedie sa konkrétny cieľ a čiastkové ciele podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)

	

2.2. Cieľová skupina 	
(Uvedie sa cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa budú poskytovať aktivity a činnosti súvisiace s účelom, na ktorý sa žiada dotácia a odôvodní sa výber cieľovej skupiny.)

	

2.3. Opis priebehu aktivít a činností	
(Uvedie sa podrobný opis priebehu aktivít a činností, na ktoré sa žiada dotácia, vrátane bližšieho popisu jednotlivých aktivít a činností a ich previazanosti s vymedzeným cieľom, potrebami a záujmami cieľovej skupiny.)

	
2.4. Časový harmonogram uskutočňovania aktivít a činností	
Začiatok uskutočňovania aktivít a činností 	Skončenie uskutočňovania aktivít a činností 	Dĺžka trvania uskutočňovania aktivít a činností 	
			
2.5. Očakávané výstupy a výsledky aktivít a činností	
Aktivita č.	Výsledok	Výstup	Merateľné ukazovatele výsledku	

2.6. Výdavky na aktivity a činnosti súvisiace s účelom, na ktorý sa žiada dotácia- bežné výdavky	
Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
eur	100 %	eur	%	eur	%	

2.7. Rozpočet	
Položka	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
Mzda alebo plat odborného zamestnanca, ktorý priamo vykonáva aktivity alebo činnosti podľa § 9a odseku 1				
Odmena zamestnanca , ktorý priamo vykonáva aktivity alebo činnosti podľa § 9a odsek 1(dohoda o vykonaní práce alebo dohoda o pracovnej činnosti)				
Preddavok na poistné na povinné verejné zdravotné poistenie podľa § 9a odsek 2, písm. a) alebo b)				
Poistné na sociálne poistenie a na príspevky na starobné dôchodkové sporenie podľa § 9a odsek 2, písm. a) alebo b)				
Náhrada cestovných výdavkov zamestnanca, ktorý priamo vykonáva aktivity alebo činnosti podľa § 9a odsek 1				
Služby spojené s realizáciou aktivít alebo činností podľa § 9a odsek 1				
Nájomné za prenájom priestorov potrebných k výkonu aktivít alebo činností podľa § 9a odsek 1 písm. a) až c)				
Materiálové výdavky priamo súvisiace s výkonom aktivít alebo činností podľa § 9a odsek 1				
Celkové výdavky	eur	eur	eur	

2.8. Komentár k rozpočtu 	
(Uvedie sa počet osôb, pozícia, druh pracovného pomeru resp. dohody, počet odpracovaných hodín a mesiacov, hodinová resp. mesačná mzda. Jednotlivé položky materiálu, ich počet a jednotková cena. Pri cestovných náhradách uviesť miesto realizácie a predpokladaný dopravný prostriedok.)

	

2.9. Udržateľnosť aktivít a činností	
(Stručne sa popíšu aktivity, ktoré budú pokračovať po skončení financovania dotáciou, prípadne aké ďalšie aktivity a činnosti budú na ne nadväzovať, ako sa využijú výstupy v praxi, ako budú využité výstupy v ďalších rokoch, ako bude finančne zabezpečená udržateľnosť aktivít a činností.)

3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa/ nezisková organizácia, občianske združenie

Vyhlasujem, že aktivity a činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti o dotáciu, nebudú duplicitne financované z iných zdrojov.

V ..................................... dňa.............................

	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa