Príloha č. 2
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						v znení vyhlášky č.462/2012 Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu výchovy k plneniu školských povinností dieťaťa ohrozeného sociálnym vylúčením 
Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo 		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

Identifikácia materskej školy alebo základnej školy	
Názov materskej školy alebo základnej školy 		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec 		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo 		E-mailová adresa 		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		
Požadovaná  suma dotácie 	
Celkový počet detí, ktoré navštevujú prípravnú triedu 
materskej školy alebo základnú školu ku dňu podania žiadosti                                      		
Z toho počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu		
Celková požadovaná suma dotácie 		

Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa

        Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.

V .....................................  dňa.............................

	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadeľa