Príloha č. 3
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						 v znení vyhlášky č. 462/2012Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu výchovy k stravovacím návykom dieťaťa ohrozeného sociálnym vylúčením 
Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

Identifikácia materskej školy alebo základnej školy	
Názov materskej školy alebo základnej školy 		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		Obec 		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa 		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		
Požadovaná suma dotácie 	
Celkový počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu, z celkového počtu  detí, ktoré navštevujú materskú školu alebo základnú školu ku dňu podania žiadosti                                      		
z toho 	počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu na zabezpečenie len obeda		
	počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu na zabezpečenie len iného jedla 		
	počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu na zabezpečenie stravy (obed a iné jedlo)		
Celková požadovaná suma  dotácie		
Cena stravného lístka ku dňu podania žiadosti (obed)		
Cena stravného lístka ku dňu podania žiadosti (iné jedlo)		

Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa

        Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.
V .....................................  dňa.............................
		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa