Príloha č. 4
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
						                        v znení vyhlášky č.462/2012 Z. z.

(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na zabezpečenie výkonu osobitného príjemcu

Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa/ obce		
IČO		
Sídlo (adresa)		
PSČ 		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo 		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		
Celkový počet poberateľov dávky a príspevkov a  s nimi spoločne posudzovaných fyzických osôb a/alebo  poberateľov štátnej sociálnej dávky, ku dňu podania žiadosti, na ktorých  obec žiada o dotáciu 		
z 
toho	počet poberateľov a fyzických osôb, ktorým sa  viac ako polovica dávky a príspevkov a/alebo  polovica štátnej sociálnej dávky poskytujú vo vecnej forme		
	počet poberateľov a fyzických osôb, ktorým sa  viac ako polovica dávky a príspevkov a/alebo polovica  štátnej sociálnej dávky poskytujú v peňažnej  forme		
Celková požadovaná suma dotácie		
Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa

        Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.

V .....................................  dňa.............................

		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa