Žiadosť žiadateľa o akreditáciu, ktorým je fyzická osoba	
	
Žiadateľ		
Meno,  priezvisko,  titul	 	
Rodné číslo	 	
Miesto trvalého pobytu		
Pracovné zaradenie	 	

 	
Miesto/miesta výkonu opatrení, metód, techník, postupov 

	
	
Zodpovedná osoba 	 	
Meno, priezvisko, titul	 	
Miesto trvalého pobytu	 	
Pracovné zaradenie	 	
Dĺžka odbornej praxe	 	
 	
Opatrenia, metódy, techniky, postupy, na ktoré sa žiada akreditácia	 	

	 	
	
Osoby, ktoré žiadateľ zamestnáva a ktoré budú metódy techniky a postupy vykonávať priamo s klientmi	
č.	Meno, priezvisko, titul	Prax	Pracovné zaradenie	Miesto trvalého pobytu	
1.	 	 	 	 	
2.	 	 	 	 	
3.	 	 	 	 	
4.	 	 	 	 	
5.	 	 	 	 	
6.	 	 	 	 	
7.	 	 	 	 	
8.	 	 	 	 	
9.	 	 	 	 	
10.	 	 	 	 	
Počet príloh (náležitosti podľa § 79 ods. 2 zákona a náležitosti podľa § 10 ) počet strán	/	

Vyhlásenie:
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú úplné a správne a že osobné údaje osôb uvedené v žiadosti a prílohách na účely ich ďalšieho spracovania  v súvislosti s konaním vo veci akreditácie sú uvedené s ich súhlasom.	

V ..............................  dňa ............................................ 

                                                                      ..................................................................
                                                                         Podpis žiadateľa a odtlačok  pečiatky