Žiadosť žiadateľa o akreditáciu, ktorým je právnická osoba 	
 	
Obchodné meno alebo názov :	 	
Sídlo:	 	
Právna forma: 	 	
Identifikačné číslo:	 	
 	
Štatutárny orgán alebo jeho členovia	
č. 	Meno priezvisko titul:	Rodné číslo	Miesto trvalého pobytu	
1.	 	 		
2.	 	 		
3.	 	 		
 	
Miesto/miesta výkonu opatrení,  metód, techník, postupov:	

	
Zodpovedná osoba 	
Meno,  priezvisko, titul	 	
Miesto trvalého pobytu	 	
Pracovné zaradenie	 	
Dĺžka odbornej praxe

Opatrenia, metódy, techniky, postupy, na ktoré	 	
sa  žiada akreditácia	 	

	 	
 	
Osoby, ktoré žiadateľ zamestnáva a ktoré budú metódy, techniky a postupy vykonávať priamo s klientmi	
č.	Meno, priezvisko, titul	Prax	Pracovné zaradenie	Miesto trvalého pobytu	
1.	 	 	 	 	
2.	 	 	 	 	
3.	 	 	 	 	
4.					
5.	 	 	 	 	
6.	 	 	 	 	
7.	 	 	 	 	
8.	 	 	 	 	
9.	 	 	 	 	
10.	 	 	 	 	
	
Počet príloh (náležitosti podľa § 79 ods. 2 zákona a náležitosti podľa § 10 ) počet strán	/	
Vyhlásenie:
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú úplné a správne a že osobné údaje osôb uvedené v žiadosti a prílohách na účely ich ďalšieho spracovania  v súvislosti s konaním vo veci akreditácie sú uvedené s ich súhlasom.	

V ..............................  dňa ............................................ 

                                                                      ..................................................................
                                                                         Podpis žiadateľa a odtlačok  pečiatky