Formulár návrhu na udelenie vyznamenania 
Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky

Predkladateľ:

Navrhované vyznamenanie:

Údaje o osobe navrhovanej na udelenie vyznamenania

Priezvisko, meno, titul:

Dátum a miesto narodenia:

Národnosť:

Štátna príslušnosť:

Adresa:

Telefonický kontakt:

Udelenie vyznamenania pri príležitosti:

Spôsob a miesto odovzdania:

Charakteristika návrhu:

1.	Odôvodnenie návrhu

2.	Stručný životopis osoby navrhovanej na udelenie vyznamenania  

3.	Aktuálne pôsobenie (zamestnanie, dobrovoľná činnosť a pod.)

V .................................                dňa............................

                                                                                                  ......................................................
                                                                                                podpis predkladateľa

Rozhodnutie ministra práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky                                                                                                             

 podpis